Considerações cardiovasculares no paciente oncológico

A doença cardiovascular (DCV) e o câncer são as duas causas mais comuns no mundo. Entre 1999 e 2015 ocorreu um decréscimo anual médio de 1,6% na mortalidade geral por neoplasia maligna nos Estados Unidos, culminando com uma expectativa de 20 milhões de americanos sobreviventes de câncer, e 2020. Dessa forma, estima-se um crescimento da sobreposição dos indivíduos com câncer e DCV. Além da questão do aumento da sobrevida, sabe-se que ambas as moléstias compartilham diversos fatores de risco como idade, tabagismo e obesidade.

É crucial observar, paralelamente à epidemiologia do câncer, a relevância de oito grandes grupos de complicações cardiovasculares secundárias às terapias antineoplásicas:

  1. Insuficiência cardíaca (IC) e disfunção miocárdica.
  2. Síndromes coronárias agudas.
  3. Arritmias cardíacas e alongamentos do intervalo QT.
  4. Hipertensão arterial sistêmica.
  5. Hipertensão arterial pulmonar.
  6. Derrame pericárdico.
  7. Doenças orovalvares.
  8. Doença arterial periférica.

Cardiomiopatia relacionada a quimioterápicos

Definição

A cardiomiopatia com comprometimento da função ventricular esquerda é a complicação cardiovascular mais estudada na população oncológica e mesmo assim sua definição ainda é controversa. São dois os critérios diagnósticos mais aceitos:

  1. Pelo consenso conjunto da sociedade Americana de Ecocardiografia e da Sociedade de Imagem Cardiovascular da Europa: queda superior a 10% na fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo no ecocardiograma bidimensional (2D) ou tridimensional (3D) com redução da FE absoluta < 53% ou,
  2. Pela Sociedade Europeia de Cardiologia: queda da FE > 10% com redução para níveis de FE absoluta < 50%.

Incidência e Fatores de Risco

A cardiotoxidade depende do quimioterápico utilizado e, de modo esquemático e tradicional, vem sendo dividida em tipo I (irreversível, com destruição de miócitos) ou tipo II (reversível, com perda de função contrátil). A classe dos antracíclicos é a classe mais relacionada com a disfunção ventricular irreversível (tipo I). A incidência é dose-dependente, podendo chegar a 27% após altas doses cumulativas. Já a terapia-alvo com o anticorpo humanizado inibidor do receptor HER-2 – trastuzumabe – é o modelo fisiopatológico de disfunção ventricular reversível (tipo II), alcançando incidência de até 20%.

Pela elevada importância da cardiotoxidade relacionada com as antraciclinas, alguns fatores de risco para esta cardiomiopatia foram definidos:

  • Alta dose cumulativa.
  • Gênero Feminino.
  • Idade > 65 anos ou < 18 anos.
  • Doença renal crônica.
  • Radioterapia concomitante ou prévia em tórax.
  • Quimioterapia concomitante (agentes alquilantes/antimicrotúbulos ou imunoterapia/ terapia-alvo).
  • Condições prévias: cardiomiopatia/ predisposição genética/hipertensão arterial sistêmica.

Acompanhamento

O acompanhamento dos pacientes deve ser realizado primariamente pela equipe oncológica. O encaminhamento para o cardiologista está indicado nos casos em que o paciente apresente disfunção do VE antes do tratamento ou naqueles que desenvolvem cardiotoxidade durante ou após o tratamento quimioterápico. Existem diversas opções de exames de imagem cardiovascular (ecocardiograma, ventriculografia radioisotópica [MUGA] ou ressonância magnética cardíaca) para avaliação da função ventricular previamente ou durante o uso de quimioterápicos. A ecocardiografia é o método preferencial de avaliação e acompanhamento, estimando-se a FE pelo exame 3D ou pelo método de Simpson biplano pelo exame 2D, associado, idealmente, à mensuração do strain longitudinal global (GLS).

O GLS é uma medida de deformidade miocárdica em que uma redução de 15% em relação ao basal é indicativa de alto risco de evolução para insuficiência cardíaca sistólica. O uso de biomracadores de dano miocárdico também é altamente recomendado: a dosagem de troponina é indicada após cada ciclo de antraciclinas ou trastuzumabe, atuando como preditor precoce de perda de função sistólica do VE, e a dosagem do período peptídeo natriurético atrial tipo B (BNP) é indicada também como ferramenta preditora para disfunção sistólica ventricular esquerda secundária a antracíclicos, devendo ser realizada também após cada ciclo de quimioterapia.

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